ما هي الدوالي المريئيّة؟

الدوالي المريئيّة إحدى أمراض الجهاز الهضمي، لمعرفة المزيد من الأمراض انقر هنا لزيارة المقال: أمراض الجهاز الهضمي.

ما هي الدوالي المريئية؟

صورة للتنظير الداخليّ للدوالي المريئيّة

هي تّوسُّع الأورِدة الدَمويَّة المَوْجُودة في الأغشية المُبطّنة لتَجويف الثُلث السفلي من المريء وعادةً ما تكون ناتجة عن زيادة ضغط الدم البابي (Portal hypertension)، الذي ينتج عن التشمُّع الكبدي. مَرضى الدوالي المريئية لديهم قابليّة كبيرة للنزيف. تُشخَّص الدوالي المريئية بواسطة التنظير الداخلي للمعدة والمريء.

نُشوء المَرض

مُعظَم الدم المَوجود في المَريء يَتم تَصريفه عَبْر الوريد المريئيّ، الذي يَصُب الدم غير المؤكسد في الوريد المُفرَد(ِِAzygos vein) الذي بِدَوره يَصُب في الوَريد الأجوف العُلوي، هذه الأوردة ليس لها دَوْر في نُشوء الدوالي المريئيّة أمّا الدم المتبقي مِنَ المرئ يَصُب في الأوردة السَّطحية التي تُبطِّن طَبقة المريء وهذه الأوردة السَّطحية تُصرِّف الثتث السُّفلي من المريء عَبْر الوريد المِعَدي الأيْسَر الذي يَصُب في الوريد البابي، هذه الأوردة السَّطحية يَكون قُطرها في الوَضع الطبيعيّ 1 مليمتر، عندما يَرتفع ضَغْط الدَّم في الوريد البابي تتضخَّم ويٌصبِح قُطرها ما بَيْن 1-2 سنتمتر.

الضغط البابي الطبيعيّ حوالي 9 ملم زئبقي مقارنةً مع ضغط الوريد الأجوف السفليّ من 2-6 مم زئبقي. وهذا يُخْلِق التدرُّج في الضغط العادي مقداره من 3-7 ملم زئبقي. إذا ارتفع الضغط البابي فوق 12 مم زئبقي، يرتفع هذا التدرُّج إلى 7-10 ملم زئبقي، ويُعتبَر التدرُّج أكبر من 5 ملم زئبقي ارتفاع ضغط الدم البابي. في تدرجات أكبر من 10 مم زئبقي، يتم إعادة توجيه تدفق الدم من الكبد الى المناطق ذات الضغوط الوريدية المنخفضة، وهذا يُنتِج دورات دموية مصاحبة (Collaterals) في الجزء الأسفل من المريء، جدار البطن، المعدة والمستقيم. الأوعية الدموية الصغيرة في هذه المناطق تٌصبِح مُنتفخَة، وجُدرانها أكثر رِقَّة ، وتبدو كالدَّوالي.

في الحالات التي تكون فيها زيادة في الضغط البابي، كما هو الحال في تشمُّع الكبد، يَحصُل توسُّع الأورِدة في مَنطقة التقاء الأوعية الدموية، مِمَّا يُؤدِّي إلى الدوالي المريئية.

 التخثُّر في الوريد الطِّحالي هي حالة نادِرَة مِنَ الأمور التي تُسبِّب الدَّوالي المريئيّة دون ارتفاع الضغط الدم البابي، يُمكِن استئصال الطِّحال لعلاج النزيف مِنَ الدوالي الذي حَصَل بسبب تخثُّر في الوريد الطِّحالي.

ويمكن أيضًا أنْ تتكوَّن الدَّوالي في مناطق أُخرى من الجسم، بما في ذلك المعدة (دوالي المعدة)، الاثني عشر (دوالي الاثني عشر)، والمستقيم (دوالي المستقيم). علاج هذه الأنواع من الدوالي قد تختلف. في بعض الحالات، يؤدِّي البلهارسيا أيضًا لدوالي المريء.

الدوالي المريئية

المُسبّبات:        

– تشمع الكبد.

– متلازمة بود خياري (بالإنجليزية: Budd-Chiari syndrome)

– أية أمراض تودي إلى حدوث زيادة الضغط الدموي البابي.

الأعراض:

تكون الدوالي المريئية عادةً صامتة ولا تحدث أية أعراض ملحوظة، وقد تُكْتَشَف مُصادفة أثناء التنظير المِعدي الداخليّ، إلا أنها قد تَظْهَر عَلى شَكْل ألم مُفَاجئ في رأسِ المعدة مَصحوب بإقياء دَمَوي وَقد تتطور بسرعة لتصبح حالة نزيف داخلي تستدعي التدخل السريع لإيقاف النزيف.

الوقاية:

في الظروف المثاليّة، ينبغي على المرضى الذين يعانون من دوالي مريئية المعروفة تلقّي العلاج للحد من خطر النزيف. مُعطِّلات مُستقبلات بيتا غير المحددة(nonspecific beta blockers)   على سبيل المثال بروبرانولول، تيمولول أو نادولولpropranolol) ، timolol or nadolol) والنترات (على سبيل المثال إيزوسوربيد أحادي نترات isosorbidemononitrate) تم تقييمها كوسيلة ثانويّة للوقاية. وقد تبيَّن أنَّ فعالية هذا العلاج من قِبَل عددٍ من الدراسات المختلفة. بالرغم من ذلك؛ مُعطِّلات مُستقبلات بيتا غير المحددة لا تمنع تشكُّل دوالي المريء. عندما يوجد موانع طبية لأخذ مُعطِّلات مُستقبلات بيتا -كأمراض الشعب الهوائية- يتم تنفيذ العلاج الوقائي بالمنظار عن طريق ربط  الدوالي المريئية.

صورة إشعاعية تُظهِر دوالي مريئية أسفل المريء ناتجة عن زيادة الضغط الرئوي.

العلاج:

في حالات الطوارئ، يتمّ توجيه الرعاية في وقف فقدان الدم، والحِفاظ على حجم البلازما، وتصحيح الاضطرابات في تَجلُّط الدم الناجم عن تليُّف الكبد، والاستخدام الملائم للمضادات الحيوية(عادة الكينولون quinolon أو سيفترياكسون ceftriaxone) للعَدوى التي تَحدُث بسبب البكتيريا ذات سُلالات الغرام السالبة التي تحدث إما بالتزامن أو كعامل مساهم في العدوى).

انعاش حجم الدم ينبغي أنْ يتم بسرعة وبحذر. ينبغي أن يكون الهدف توازن الدورة الدموية وسوائل الجسم والهيموغلوبين أكثر من 8 غم / ديسي ليتر. انعاش كل الدم المفقود يؤدي إلى زيادة في الضغط البابي مما يؤدي إلى مزيد من النزيف. الحجم الناجم عن الإنعاش يمكن أيضًا أن يُفاقِم الاستسقاء (تراكُم السَّوائل في منطقة البطن) وزِيادة الضغط البابيّ.

يُعتبر التنظير العلاجيّ الدعامة الأساسيّة للعلاج العاجل والمُلِحّ. وطريقة العلاجية الرئيسية هي ربط الدوالي المريئية.

في حالات النزيف الجامحة (التي من الصعب السيطرة عليها)، استخدام بالون مع انبوب سنغستاكين-بلاكمور (Sengstaken-Blakemore) قد تكون ضروريّة، وعادةً ما يُسْتخدم كجسر للمزيد من التنظير أو علاج السبب الكامن وراء النزيف (ارتفاع ضغط الدم البابي عادةً). ويُمكن أيضًا أن عمليات إزالة التوعية المريء مثل عملية سوجيورا (sugiura procedure) أن تُسْتخدم لِوَقْف النزيف المُعقَّد من الدوالي المريئيّة. طُرُق لِعلاج ارتفاع ضغط الدم البابيّ وتشْمَل:  إجراء تحويلة طحاليّة كلويّة البعيدة أو زرع الكبد. المُكمّلات الغذائيّة ليست ضروريّة إذا كان المريض لا يَأكُل لِمدة أربعة أيام أو أقل. دواء  تيرليبريسن أو اوكتيوترايد لمدة 5 أيام قد يتم استخدامهم أيضًا.

الأنسجة

توسُّع الأوردة تحت المخاطية يؤدي إلى ارتفاع الغشاء المخاطيّ فوق الأنسجة المحيطة بِها، والتي تكون واضحة خلال التنظير -كما في الصورة الأولى- وهي ميزة التشخيص الرئيسية. حدوث حالة نزف دوالي متأخّرة تؤدي مَوْت الأنسجة وتقرُّح في الغشاء المخاطي. ويمكن الاستدلال على حدوث نزف دوالي سابق من وجود الالتهابات وتخثُّر في الأوردة.

لقراءة المزيد عن نسيج القناة الهضمية انقر هنا لزيارة المقال: نسيج القناة الهضميّة.

ما هو انخماص الرئة؟

ما هو انخماص الرّئة؟

من الكلمتين اليونانيّتين (غير كامل:ἀτελής) و (امتداد: ἔκτασις)، وهو يعني انهيار أو انغلاق أو طيّ الرّئة الذي يؤدّي إلى انخفاض أو حتّى غياب عمليّة تبادل الغازات الهوائيّة، وقد يؤثّر هذا على كلّ الرّئة أو جزءٍ منها فقط، حيث تكون فيه الحويصلات الهوائيّة فارغه من الهواء. وما يميّزه عن التّصلّب الرّئويّ هو أنّ الحويصلات الهوائيّة تكون في حالة انخماص الرئة مُنكمشة.

انخماص رئة المريض اليمنى

يتمّ عادةً اكتشاف الانخماص في صور الأشعّة السينيّة للصّدر، وبطرقٍ إشعاعيّة أُخرى، وقد يكون سببه الزّفير الطبيعيّ أو أحد الحالات الطبيّة، وعلى الرّغم من كثرة وصفه على أنّه انهيار أنسجة الرّئة، فإنّ انخماص الرئة ليس مرادفًا لاسترواح الصّدر؛ وهي حالة أكثر تحديدًا، يظهر الانخماص فيها كأحد أعراضها.
يمكن أن يحدث الانخماص الرّئويّ الحادّ بسبب مضاعفات ما بعد العمليّات الجراحيّة، أو نتيجة نقص فاعل السّطح الرّئوي الذي يقلّل من التّوتّر السطحيّ للرّئة، ويؤدّي هذا النّقص في الأطفال حديثي الولادة إلى متلازمة الضّائقة التّنفسيّة للرّضّع.

انخماص الفص الأوسط على المستوى السهمي من التصوير المقطعي.

التّصنيف

قد يكون انخماص الرّئة إمّا حالة حادّة أو مزمنة؛ وفي الحالات الحادّة تكون الرّئة قد طويت (انهارت) حديثًا، ويكون فقدان الهواء فقط هو الخاصيّة المميّزة لها. أمّا في الحالات المزمنة، فغالبًا ما تتميّز المنطقة المتضرّرة بخليط معقّد من فقدان الهواء، والعدوى، وتوسّع الشّعب الهوائيّة وتدمّر وتليّف الرّئة.

الانخماص المزمن

الانخماص المُزمن يتّخذ واحدًا من الشّكلين: إمّا متلازمة الفصّ الأوسط، أو الانخماص المدوّر.
في متلازمة الفصّ الأوسط الأيمن؛ عادةً ما ينقبض الفصّ الأوسط للرّئة اليمنى بسبب الضّغط على الشّعب الهوائيّة من الغدد اللمفاويّة المتضخّمة، أو بسبب وجود ورم أحيانًا، ومن الممكن أن تُصاب الرّئة المقبوضة المسدودة بالتهاب رئويّ يفشل في التّحلل تمامًا ممّا يؤدي إلى التهاب مزمن، وتليّف وتوسّع في الشّعب الهوائيّة.

في الانخماص المدوّر (متلازمة الرئة المطويّة)، ينهار الجزء الخارجيّ من الرّئة ببطءٍ نتيجةً لتليّف وتقلّص طبقات الأغشية التي تغلّف الرّئة، ويظهر هذا بمظهرٍ مدوّرٍ على الأشعّة السينيّة، ممّا قد يجعل الأطباء يخطئون ويعتقدون أنّه ورم. عادةً ما ينتج الانخماص المدوّر من مُضاعفات مرضٍ يُصيب الغشاء المغلّف للرّئة بسبب مادة الأسبستوس (الحرير الصخري)، و يمكن أن ينتج ايضًا من أنواعٍ أخرى من التليّف المُزمن وتَغَلّظ أغشية الرّئة.

الانخماص الامتصاصيّ

يتكوّن الغلاف الجويّ من 78% نيتروجين و21% أكسجين، وبعد عمليّة تبادل الأكسجين في أغشية الشّعيرات الدّمويّة للحويصلات الهوائيّة، فإنّ النيتروجين هو العنصر الرئيسيّ الذي يبقى ليحافظ على انتفاخ الحويصلات الهوائيّة، وبالتالي، فإذا تمّ استبدال كميّة كبيرة من النيتروجين في الرئتين بالأكسجين، سيتمّ امتصاص الأكسجين للدّم، ويتقلّص حجم الحويصلات الهوائيّة، ممّا يؤدّي إلى شكلٍ من أشكال طي (انهيار) الحويصلات الهوائيّة المعروف بالانخماص الامتصاصيّ

الأعراض والعلامات

قد لا توجد أية أعراض وعلامات، أو قد تشمل التالي:

  • سُعال (ليس بارزًا)
  • ألم في الصّدر (غير شائع)
  • صعوبة في التنفّس( تنفّس سريع وسطحي)
  • انخفاض نسبة تشبّع الأكسجين
  • تجمّع سوائل في الغشاء الذي يغلّف الرّئة (سائل منخفض البروتين)
  • الازرقاق (علامة متأخرة)
  • زيادة معدّل ضربات القلب
  • ارتفاع في درجات الحرارة
  • انصباب جنبي

هناك فكرة خاطئة شائعة مفادها أنّ انخماص الرئة قد يُسبب الحمّى، ولكن وُجدت دراسة شملت 100 مريض، قامت بسلسلة من الإشعاعات السينيّة للصّدر، وقياسات درجات الحرارة ما بعد العمليات الجراحية، أظهرت بذلك أنّ نسبة حدوث الحُمّى انخفضت بزيادة حدوث الإصابة بانخماص الرّئة.
كما قامت مقالة حديثة بمراجعة وتلخيص الأدلّة المنشورة المتاحة، التي تناولت العلاقة بين انخماص الرّئة وحمّى ما بعد العمليّات الجراحيّة، واستنتجت أنّه ليس هنالك أيّ دليل طبيّ يدعم هذا المبدأ.

الأسباب

إنّ السّبب الأكثر شيوعًا لانخماص الرّئة، هو الانخماص الذي يحدث ما بعد العمليّات الجراحيّة خلال 48 ساعة، ويتميّز هذا النوع من الانخماص بالتّجبير؛ بمعنى أن يكون التّنفس محدودًا بعد عمليّة جراحيّة في البطن، وفي هذه الحالة، يكون المدخّنون وكبار السّن أكثر عرضة للخطر.
وخارج هذا السياق، فإنّ انخماص الرئة يُشير إلى انسداد الشّعيبة أو الشّعب الهوائية، والذي يُمكن أن يكون ضمن مجرى الهواء (بسبب جسم غريب، أو كتلة من المخاط) أو ضمن الجدار نفسه (ورم، عادةً ما يكون سرطان الخلايا الحرشفية) أو ضغطًا من الخارج (ورم، عقدة لمفاوية، تدرّنات)، أو بسبب نقص فاعل السّطح الرئويّ أثناء الشّهيق، مما يجعل التّوتر السّطحيّ في أعلى مستوياته، مسبّبًا طيّ (انهيار) الحويصلات الهوائية الصّغيرة، كما قد يحدث الانخماص أيضًا أثناء شفط البصاق (اللعاب)، فيتم سحب الهواء من الرئتين.
و يتمّ تصنيف الأنواع المتعدّدة من انخماص الرّئة وفقًا لآليتها الكامنة، أو لتوزيع انهيار الحويصلات الهوائيّة، إلى الانخماص: الامتصاصيّ، الانضغاطيّ، الميكروسكوبيّ، الانقباضيّ.

التّشخيص

  • الأشعة السينيّة للصّدر (الانخماص ما بعد العمليّات الجراحيّة يظهر في الجزء الأدنى من الرّئتين)
  • التّصوير المقطعيّ
  • منظار الشعب الهوائيّة
 

انخماص الفصّ السّفليّ الأيمن كما يُشاهد على الأشعّة السينيّة للصّدر.


العلاج

يتمّ توجيه العلاج إلى تصحيح السّبب الكامن وراء المرض؛ فيعالَج الانخماص الرئويّ الذي يحدث ما بعد العمليّات الجراحيّة بواسطة العلاج الطبيعيّ (الفسيولوجيّ)، وذلك من خلال التّركيز على التّنفس العميق، والحثّ على السّعال، كما يُستخدم مقياس التّنفس الحثّي؛ وهي أداة تقيس مقدار حجم الهواء الذي يدخل ويخرج من الرّئتين، تعتبر غالبًا كجزء من تمارين التنفس،و تُشجع أيضًا على المشي لتحسين انتفاخ الرّئة.
وقد يستفيد الأشخاص الذين يُعانون من تشوّهات صدريّة أو حالات عصبيّة تُسبّب تنفسًا سطحيًّا لفترات طويلة من الأجهزة الميكانيكيّة التي تساعد على التّنفس؛ مثل أقنعة الضّغط الهوائيّ الإيجابيّ المستمرّ، التي توصل الهواء المضغوط أو الأكسجين للأنف، لتضمن عدم انهيار الحويصلات الهوائيّة حتى في نهاية أخذ النّفس. وهذا مُفيد لأنّ الحويصلة الهوائيّة الممتلئة جزئيًا بالهواء يُمكن توسيعها بسهولة أكثر من الحويصلة الهوائيّة المنكمشة، وفي بعض الأحيان تستدعي الحاجة إلى دعم إضافي للتنفّس من خلال جهاز تنفّس صناعيّ ميكانيكيّ.

إنّ العلاج الأساسيّ للانخماص الرئويّ الحادّ والضّخم، هو تصحيح السّبب الكامن وراءه، وإزالة الانسداد الذي لا يمكن إزالته عن طريق السّعال أو شفط المجاري الهوائيّة، وذلك من خلال منظار الشّعب الهوائيّة، كما يتمّ إعطاء المضادّات الحيوية في حالات الانخماص الرئوي المزمن؛ لأنّ الإصابة بالعدوى أمر لا مفرّ منه تقريبًا.
وفي بعض الحالات، تتمّ إزالة الجزء المصاب من الرئة جراحيًا عندما تُصبح الالتهابات المتكرّرة أو المزمنة المصاحبة للانخماص مُضعفة للجسم، أو يُصبح النّزيف كبيرًا. أمّا إذا كان هناك ورم يحجب المجرى الهوائيّ، فإنّ إزالته بواسطة الجراحة أو العلاج الاشعاعيّ أو العلاج الكيميائيّ أو العلاج بالليزر، قد يمنع زيادة نطاق الانخماص وحدّته، ويمنع حدوث الاتهاب الرئويّ الانسداديّ المتكرر.